Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr IV

Strona główna » Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr IV

Dotyczy zakwaterowania doraźnego (do 10 dni) w IV Domu Studenckim Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Plac Hallera 1.

Imię i nazwisko osoby zakwaterowanej *

Adres email *

Adres zamieszkania * (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod, miejscowość)

Numer telefonu *

Czy płatnikiem jest firma? *

Należy uzupełnić jedynie w przypadku gdy płatnikiem jest firma:

Nazwa firmy

Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)

NIP firmy

Zakwaterowanie od dnia do

Student Uniwersytetu Medycznego:

Jestem studentem:

Rodzaj pokoju

Opłata za dobę wynosi: 30 zł

Opłata za dobę wynosi: 40 zł

Opłata za dobę wynosi: 50 zł

Opłata za dobę wynosi: 55 zł

Rodzaj pokoju

Opłata za dobę wynosi: 54 zł

Opłata za dobę wynosi: 59,40 zł