Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr II - okres wakacyjny

Strona główna » Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr II – okres wakacyjny

Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr II — okres wakacyjny

Dotyczy zakwaterowania doraźnego (do 10 dni) w II Domu Studenckim Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Strajku Łódzkich Studentów 1981 r. 2 (dawniej Rodzeństwa Fibaków), w okresie od 1 lipca do 30 września.

Imię i nazwisko osoby zakwaterowanej *

Adres email *

Adres zamieszkania * (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod, miejscowość)

Numer telefonu *

Czy płatnikiem jest firma? *

Należy uzupełnić jedynie w przypadku gdy płatnikiem jest firma:

Nazwa firmy

Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)

NIP firmy

Rezerwacja noclegu w II Domu Studenta, ul. Strajku Łódzkich Studentów 1981 r. 2 (dawniej Rodzeństwa Fibaków).

Zakwaterowanie od dnia do

Student Uniwersytetu Medycznego:

Jestem studentem:

Opłata: 20 zł

Opłata: 27,00 zł z VAT

Opłata: 48,60 zł z VAT