Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr IV - okres wakacyjny

Strona główna » Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr IV – okres wakacyjny

Formularz zakwaterowania w Domu Studenckim nr IV — okres wakacyjny

Dotyczy zakwaterowania doraźnego (do 10 dni) w IV Domu Studenckim Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Plac Hallera 1, w okresie od 1 lipca do 30 września.

Imię i nazwisko osoby zakwaterowanej *

Adres email *

Adres zamieszkania * (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod, miejscowość)

Numer telefonu *

Czy płatnikiem jest firma? *

Należy uzupełnić jedynie w przypadku gdy płatnikiem jest firma:

Nazwa firmy

Adres (ulica, numer, kod, miejscowość)

NIP firmy

Rezerwacja noclegu w IV Domu Studenta, Plac Hallera 1

Zakwaterowanie od dnia do

Student Uniwersytetu Medycznego:

Jestem studentem:

Opłata: 35 zł

Opłata: 43,20 zł z VAT

Opłata: 59,40 zł z VAT